Самоповреждающее поведение у детей и подростков

В статье дана характеристика самоповреждающего поведения, его виды, формы, причины и механизмы возникновения, отличие от других форм аутодеструктивного поведения. Рассмотрены основные направления профилактической работы самоповреждающего поведения.

Достаточно часто в последнее время в практической работе приходится сталкиваться с проблемой самоповреждающего (СП) поведения детей и подростков. Несмотря на то, что данная модель поведения не нова для подросткового возраста, она является пугающей и для родителей, и для педагогов, и для психологов. К сожалению, в нашей стране исследований, связанных с данной проблематикой, объясняющих сущность и механизмы самоповреждающего поведения крайне недостаточно. Если и проводятся исследования в данном направлении, то они носят больше клинический характер (Банников Г. С., Зайченко А. А., Польская Н. А., Холмогорова А. Б. и др.). 

Долгое время самоповрежденческое поведение сводили к простым проявлениям (вскрывание вен, например), неправильно идентифицировали (как попытку самоубийства), считали всего лишь симптомом (пограничного расстройства личности), давали неверную трактовку в средствах массовой информации и неверно воспринимали в обществе. В результате выстроилось множество мифов, ложных трактовок и, как следствие, неэффективных форм оказания помощи при столкновении с подобными симптомами. Чтобы правильно определять мишени работы и уметь справляться с собственной тревогой и страхами, мешающими эффективно оказывать психологическую помощь, специалистам важно понимать механизмы возникновения и протекания той или иной формы поведения.

Под самоповреждающим поведением понимают ряд действий аутоагрессивного характера, направленных на сознательное нанесение физического ущерба своему телу, имеющего малую вероятность летального исхода, социально неприемлемое по своему характеру и производимое с целью уменьшить и/или справиться с психологическим дистрессом.

«Самоповреждающее поведение, — пишет Н. А. Польская, — понятие, охватывающее широкий круг действий, связанных с намеренным физическим повреждением собственного тела. Эти действия могут управляться как патологическими, так и непатологическими механизмами, выступать в качестве симптома или следствия, быть частью культурных и социальных церемоний, участвовать в идентификационных процессах, связанных с возрастом, тендером, социальным и культурным окружением».

В западной психологии для обозначения поведения, направленного на причинение человеком преднамеренного вреда собственному телу, кроме более широких понятий (самодеструктивное, аутодеструктивное, аутоагрессивное, саморазрушительное поведение) используются такие понятия как: «самоущерб»,  «самовред», «причиненное себе насилие», «членовредительство», «самоистязание», «самоуродование», «самоповреждающее поведение».

На сегодняшний день выделяют разнообразные виды и формы поведения, направленного на причинение вреда своему телу. К ним относят: нарушения пищевого поведения (анорексия и булимия); нанесение татуировок, пирсинга; совершение ряда навязчивых действий: онихотилломании (разрушение ногтей и околоногтевых валиков), онихофагии (об-

кусывание ногтей и околоногтевых валиков), они-хохейлофагии (обкусывание ногтей, околоногтевых валиков и губ), аутодепиляции — трихотилломании (выдергивание волос) с возможной дальнейшей трихофагией (поедание волос), дерматотилломании (щипание кожи); порезы себя острыми предметами, царапанье кожи; расчесывание ран, язв, швов, родимых пятен; перфорация частей тела с помещением в отверстие инородных предметов; удары кулаком и головой о предметы и самоизбиение (чаще — кулаком, проводом); уколы (булавками, гвоздями, проволокой, пером ручки и др.); самоожоги (чаще — сигаретой); неполное самоудушение (без желания усиления полового возбуждения или достижения сексуального удовлетворения); вывих суставов пальцев; кусание рук и других частей тела (чаще — губ, языка); злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами и наркотиками (с отравлением и передозировкой без суицидального намерения); глотание коррозийных химикалий, батареек, булавок.

Мэрили Стронг выделяет две основные категории самоповреждений:

1) самоповреждения, обусловленные культурным укладом: ритуалы, обычаи;

2) девиантно-патологические самоповреждения: значительные; стереотепические; умеренные / поверхностные (компульсивные, эпизодические, повторяющиеся).

Аномальные самоповреждения автор разделяет на три наблюдаемых типа — значительные, стереотипные и поверхностные / умеренные.

Значительное самоповреждение относится к редким действиям, таким как энуклеация (удаление) глаза, кастрация, ампутация конечности. Чаще всего оно является сопутсвующим признаком психоза (острого психотического эпизода, шизофрении, маниакального синдрома, депрессии), острой алкогольной или наркотической интоксикации, транссексуализма. Пациенты обычно объясняют такое поведение религиозными и / или сексуальными мотивами — например, «желанием быть женщиной или приверженностью библейским текстам, касающимся выдирания глаза грешника, отрубания руки преступника или же оскопления во славу господа».

Стереотипическое самоповреждение характеризуется монотонно повторяемыми и порой ритмичными действиями, например, «когда человек бьется головой, бьет руками и ногами, кусает себя. Обычно невозможно распознать символический смысл или же какую-либо содержательность в подобном поведении. Чаще всего оно встречается у людей с умеренной или сильной задержкой в развитии, а также при аутизме и синдроме Туретта».

Наиболее распространенным типом самоповреждений, встречающимся по всему миру, являются поверхностные / умеренные самоповреждения. Обычно они начинаются в подростковом возрасте и включают такие действия, как: «выдирание волос, расчесывание кожи, кусание ногтей, которые относятся к компульсивному  подтипу, резанье кожи, вырезание, прижигание, втыкание иголок, ломание костей и препятствование заживлению ран, которые относятся к эпизодическому и повторяющемуся  подтипам. Периодически появляющиеся резанье и прижигание кожи — наиболее распространенные типы самоповрежденческого поведения и могут быть симптомами или же сопутствующими признаками ряда психических расстройств, таких как пограничное, мимическое и антисоциальное расстройства личности, посттравматический синдром, диссоциативные расстройства и расстройства пищевого поведения».

По оценке специалистов, акты самоповреждения встречаются как при нормальном, так и при нарушенном психическом развитии, при различных формах психических расстройств и соматических заболеваний. 

Самоповреждающее поведение встречается в разных возрастных и социальных группах. Это могут быть как дети, так и взрослые, мужчины и женщины, одинокие и люди из благополучных семей, безработные и успешные в бизнесе, эмоциональные и внешне спокойные. Объединяет всех, пожалуй, только одно — неумение говорить о своих чувствах и переживаниях или нежелание делать это из-за боязни быть непонятыми. Именно поэтому данное поведение достаточно долго скрывается от окружающих и носит повторяющийся характер.

Вокруг самоповреждеющего поведения бытует достаточное количество мифов. Распространенным является миф о том, что, если человек наносит себе физические повреждения, он непременно является либо мазохистом, либо суицидентом. Как в общественном, так и в профессиональном сознании самоповреждение достаточно долгое время считалось разновидностью суицидального поведения. И только в 1938 году Карл Меннингер в книге «Война с самим собой», разделив самоповреждения на четыре категории: невротические, психотические, органические и религиозные, писал о нем, как о попытке самоисцеления, в которой суицидальный импульс направлен на часть тела, а не на все тело: «Локальное саморазрушение является частичным суицидом с целью предотвратить полный суицид».

Самоповреждающее и суицидальное поведение имеют как общие, так и различные признаки. И та, и другая формы поведения обусловлены наличием внутриличностного конфликта, сформированного под воздействием внешних ситуационных факторов или в связи с появлением психопатологических расстройств. Самоповреждающее поведение так же, как и суицидальное имеет свою предысторию полную глубокой душевной боли, на освобождение или уменьшение которой и направлены самоповреждающие действия. Ключевое различие — в цели поведения (смерти или членовредительстве). Как правило, люди, которые причиняют себе увечья, не ставят себе целью уход из жизни в данный момент. Причина, по которой они это делают, кроется в другой плоскости их жизни.

Так, на вопрос «Почему пациенты сознательно наносят себе повреждения?» Армадо Фавазза в своем труде о самоповреждениях «Осажденные тела» пишет: «Потому что это приносит временное облегчение при множестве симптомов, например, при тревожности, деперсонализации и отчаянии... Тот, кто наносит себе порезы, в сущности, производит своего рода примитивную хирургию на себе, завершающуюся материальным доказательством исцеления».

Самоповреждающее поведение (по А. Фавазза) — нарушение волевого контроля, определенный синдром, благодаря которому акты самоповреждения становятся повторяющимися ответами на беспокоящие психологические симптомы или события окружающего мира.

А. Фавазза самоповреждающее поведение рассматривает как «болезненные формы самопомощи, дающие быстрое, но временное облегчение при причиняющих страдания состояниях, таких как нарастающая тревожность, деперсонализация, навязчивые мысли и сильные, но неустойчивые эмоции. Когда от таких эпизодических моделей поведения становится невозможно отвлечься и они повторяются снова и снова, они приобретают собственную жизнь, и начинают составлять то, что называют синдромом повторяющихся самоповреждений. Те, кто наносят повторяющиеся самоповреждения, не хотят умереть, однако могут впасть в депрессию и быть на грани суицида, потому как не способны контролировать самоповрежденческое поведение и чувствуют, что никто на самом деле не понимает, через что они проходят». Таким образом, самоповреждающее поведение, как правило, не связано с попыткой самоубийства, хотя среди суицидентов достаточно часто встречаются лица с предшествующим членовредительством.

Существует и ряд других заблуждений, связанных с самоповреждающим поведением подростков. Так, например, распространенным является представление о том, что данное поведение является средством привлечения внимания. В то же время и практика, и исследования показывают, что большинство подростков, склонных к самоповреждению, не склонны демонстрировать свое поведение и его следы другим, они наносят повреждения там, где его никто не увидит, носят одежду с длинными рукавами, придумывают различные объяснения своих ран и шрамов.

Бытует мнение, что самоповреждающее поведение используется для манипуляции окружающими. Возможно, некоторые подростки используют подобное поведение, чтобы добиться нужной реакции от конкретных людей — родителей, знакомых, но в большинстве случаев нанесение повреждений происходит наедине и тщательно скрывается. Скорее, это попытка что-то сказать, а не манипулировать.

Еще один миф: «Те, кто занимается членовредительством — психи, и их надо лечить, так как они могут быть опасны для себя и для общества». Действительно, иногда люди с психическими расстройствами наносят себе повреждение, но совсем не обязательно, что все люди, решающие психологические проблемы путем самоповреждения, страдают расстройством психики и тем более опасны для общества. Как правило, основным мотивом является желание справиться с душевной болью, со своими чувствами, эмоциями, а не причинить вред другим.

Самый высокий уровень самоповреждающего поведения отмечается в подростково-юношеском возрасте от 10 до 24 лет. Пик приходится у девушек на 13-16 лет, у юношей — 12-18 лет. Рост проявлений данного типа поведения в подростковой среде специалисты объясняют спецификой взросления современных подростков, обусловленной интенсивным развитием и влиянием информационно-коммуникационных технологий, усилением социального интереса к культурно-санкционированным формам рискованного поведения . По данным исследований, наиболее распространенными формами СП среди подростков являются самопорезы (до 60 %), царапание или сжимание кулаков до кровотечения (около 50 %), расчесывание кожи до крови (30 %), сковыривание болячек (20 %), самоудары о твердые поверхности(35 %), отравления (10 %), прижигание кожи (чаще у юношей) (5 %).

Основными маркерами самоповреждающего поведения могут быть множественные шрамы, свежие порезы, царапины, перебинтованные руки, одежда только с длинными рукавами, частое запирание в ванной комнате. На вербальном уровне — частое сообщение (как правило, родителям) о безнадежности, собственной ничтожности, непривлекательности, ненависти к себе. На поведенческом уровне возможны частые перепады настроения, эмоциональная холодность, отстраненность, апатия, одиночество.

Основные вопросы, которые возникают при анализе СП поведения: Почему? Какова цель? Каковы причины? Стороннему человеку совершенно непонятно, зачем сознательно и по доброй воле причинять себе боль и делать с собой что-то, что может оставить следы на теле.

Сталкиваясь с данной формой поведения, большинство окружающих людей реагируют испугом, либо сразу выдают готовые псевдопсихологические объяснения о ненормальности, о мазохизме, о каких-то жутких комплексах и т. д..

Польская Н. А. рассматривает механизм СП поведения через совокупность следующих блоков -факторов:1) половозрастные (пол, возраст); 2) социальные (социальное неблагополучие, неформальная субкультурная идентификация, школьный буллинг); 3) когнитивно-эмоциональные (эмоциональный интеллект, копинг-стратегии, алекситимия, врменная перспектива); 4) личностные (я-концепция, враждебность, тревожность, нейротизм).

В качестве базовых социальных факторов, запускающих самоповреждающее поведение принято рассматривать эмоциональное, физическое или сексуальное насилие; семейную враждебность и постоянную критику со стороны родителей; смерть / развод в семье; одиночество и проблемы в семейных или супружеских отношениях; семейные аутодеструктивные паттерны; проблемные отношения со сверстниками, буллинг; наличие самоповреждающих паттернов поведения в референтной группе. Дефицит в данной области усугубляется недостаточным пониманием и выражением эмоций, высоким уровнем негативных эмоций, склонностью к подавлению негативных чувств и мыслей, пониженной толерантностью к стрессу и негативным эмоциональным состояниям.

К группе риска относятся люди, страдающие различными формами психических и поведенческих расстройств, — депрессией, фобиями, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психо-активных веществ; с недостаточностью навыков решения проблем, отличающиеся импульсивностью, сниженным самоконтролем, эмоциональной и поведенческой лабильностью; уязвимостью, трудностью в сфере эмоциональных реакций; с высоким уровнем безнадежности, одиночества и агрессии, росшие в среде, препятствующей выражению гнева. Как правило, для подростков с самоповреждающим поведением характерен низкий уровень враждебности и соответствующий социальный статус.

Цели и мотивы самоповреждающего поведения могут быть разные. В их числе:

- избавление от чувства опустошенности, депрессии, чувства нереальности происходящего;

- снятие напряжения;

- желание ослабить эмоциональную боль (когда эмоции слишком сильные, с ними не получается бороться, от физической боли становится легче);

- выход агрессии, злости, раздражения, которые, часто из-за страха или неумения управлять такими эмоциями, направляются внутрь, а не наружу;

- уход от ощущения немоты (многие говорят, что наносят повреждения, чтобы хоть что-то почувствовать, удостовериться, что живой);

- потребность почувствовать реальность происходящего вокруг (способ бороться с ощущениями деперсонализации, расщепления личности, диссоциации);

- ради ощущения защищенности и исключительности;

- чтобы испытать эйфорию;

- чтобы не совершать попытки самоубийства;

- чтобы выразить боль, сильные эмоции, с которыми не получается справляться и терпеть сил нет;

- повлиять на поведение других людей;

- попытаться показать другим, что творится у тебя внутри и насколько тебе тяжело;

- просьба / крик о помощи;

- выражение или подавление сексуальности;

- попытка выразить или бороться с ощущением отчужденности, отстраненности, одиночества;

- подтвердить реальность боли (раны, порезы как доказательства того, что эмоции настоящие);

- самонаказание (немалая часть тех, кто наносит себе повреждения, в детстве сталкивались с насилием в семье и нередко сами были объектами насилия, и они продолжают наказывать уже сами себя);

- биохимическое снятие напряжения;

- чтобы отвлечься от чего-то, что слишком болезненно (мыслей, воспоминаний, эмоций, чего-то, что может быть прямо перед тобой);

- попытка повлиять на контроль над собственным телом (часто при анорексии);

- предотвращение чего-то еще более худшего.

В результате проведенного факторного анализа Н. А. Польская выделила четыре стратегии СП поведения:

1) восстановление контроля над эмоциями - попытка справиться с эмоциями, облегчить боль, почувствовать реальность (иногда это быстрый и относительно эффективный способ справиться с диссоциативными состояниями, слишком сильными эмоциями);

2) избавление от напряжения — СП направлено на снижение интенсивности, силы эмоций;

3) воздействие на других — привлечение внимания и получение поддержки от окружающих, попытка донести до кого-то (возможно, и самого себя) наличие проблемы, выплеснуть что-то наружу, выразить чувства, которые не облекаются в слова;

4) изменение себя, поиск нового опыта — СП направлено на изменение идентичности, самовыражение, получение новых ощущений.

В действительности, большинство перечисленных причин связаны, в той или иной степени, с контролем над своими чувствами, эмоциями, эмоциональными реакциями, возникающими внутри человека в моменты, когда он чувствует себя непривлекательным, никому не нужным и беспомощным. Ощущение отброшенности и покинутости порождает чувство вины, социальную изоляцию и, как следствие, ощущение острой душевной боли. Именно непреодолимое желание избавиться от этой боли толкает к самоповреждающему поведению. Перевод психологической боли в физическую дает временное душевное облегчение, но усиливает чувство вины и социальную изоляцию.

Пример из практики работы с подростком (девочка 15 лет, наносит порезы в области предплечья и бедра): «Мама меня не слышит, не хочет понять, считает, что она всегда права. Я злюсь на маму и за это ненавижу себя, так как знаю, что на маму злиться нельзя. Это плохо. В голове все «орет». Я готова в этот момент выпрыгнуть из окна. Я бьюсь о стену и ничего не чувствую. Пытаюсь отодвинуть этот момент и режу себя. Хотя не хочу сильно глубоко. Нужно, чтобы было больно. Потом я злюсь на себя за то, что сделала это, хотя злюсь на маму. Но я не могу на нее злиться, потому что она ничего плохого не сделала. Она всю ответственность переложила на меня. Я сама во всем виновата».

Отдельное внимание следует обратить на реакцию окружающих людей (взрослых) на самоповреждающее поведение. Для родителей наиболее типичными реакциями являются сначала испуг, затем злоба, а при повторных актах — раздражение и стыд, равнодушие и ненависть («он назло мне это делает», «она хочет, чтобы я страдала»). 

Для учителей также характерно большое количество негативных эмоций на сам момент повреждения. Как правило, данная реакция вызвана чувством страха, тревоги, связанных с чувством ответственности за жизнь подростка, и беспомощностью. Непонимание механизмов поведения подростка, а затем и нежелание понять, зачем он это делает, приводит к ложной трактовке, сравнению с асоциальным, криминальным поведением и, как следствие — к отвержению, гневу и отказу в сочувствии.

Наибольшую трудность на сегодняшний день составляет коррекционно-профилактическая работа с подростками, склонными к самоповреждающему поведению. Большинство специалистов опираются на модели терапии, разработанные при работе с суицидальным поведением, но при этом необходимо учитывать собственные механизмы самоповреждающего поведения. В коррекционно-терапевтической работе с самоповреждающим поведением психолог должен, прежде всего, понять цель и мотив поведения и что это поведение подкрепляет.

При разработке программ коррекционно-профилактической работы рекомендуется учитывать опыт зарубежных авторов. При коррекции СП поведения наиболее эффективным на сегодняшний день считается комплексный подход, сочетающей медикаментозные и психотерапевтические методы, учитывающий специфику индивидуально-личностных особенностей, поведенческих или аффективных расстройств и нарушений психического развития. Терапевтическая превенция и интервенция является наиболее эффективной, если она осуществляетсяи в индивидуальной и в семейной, групповой форме.

В зарубежных исследованиях представлены различные модели, применяемые в коррекции и профилактике суицидального и самоповреждающего поведения. Большинство западных моделей, базируются на когнитивно-бихевиоральном и психодинамическом подходах. В основе когнитивно-бихевиоральной терапии лежит оказание помощи клиенту в осознании проблемного поведения, информирование его о продуктивных способах преодоления трудных жизненных ситуаций, обучение навыкам иного решения проблем. В рамках психодинамического подхода основное внимание уделяется обучению вербализации эмоциональных состояний, навыкам межличностного взаимодействия.

Важную роль при коррекции СП поведения играет семейная терапия, основанная на теории привязанности. Данная модель психологической помощи предполагает, что в основе аутодеструктивного поведения лежат неадаптивные копинг-стратегии, сформированные под воздействием ряда факторов (семейные конфликты, отсутствие эмоциональной согласованности членов семьи, насилие), разрушающие связь между ребенком и родителями. Целью терапии выступает разрешение внутрисемейных конфликтов, построение доверительных отношений между подростком и родителями, при которых родители оказываются снова включены в его жизнь.

Профилактика самоповреждающего поведения опирается на общие положения трехуровневой модели профилактики отклоняющегося поведения включающие: 1) первичную профилактику, направленную на устранение неблагоприятных факторов, вызывающих отклоняющееся поведение, а также на повышение устойчивости личности к влиянию этих факторов; 2) вторичную профилактику, направленную на раннее выявление лиц «группы риска» и их социально-психологическое и медикаментозное сопровождение; 3) третичную профилактику, направленную на предупреждение рецидивов и оказание помощи лицам с фактическими поведенческими нарушениями и нервно-психическими расстройствами.

В настоящее время в нашей стране наблюдается дефицит программ профилактики самоповреждающего поведения. Зарубежные психологи основной акцент в превентивных мероприятиях ставят на «вторичную» профилактику самоповреждающего поведения. Н. А. Польская  делает обзор основных таких мероприятий. К ним относятся: предоставление пациентам клиник помощи по телефону от терапевтов-стажеров; когнитивно-ориентированная программа для школ, в рамках которой школьникам предоставляют информацию о копинг-стратегиях и дистрессе, обучают их навыкам адаптивного совладания и дают домашние задания на преодоление негативных иррациональных убеждений; программа для учителей «Знаки самоповреждения», обучающая распознаванию самоповреждения, а также информирование студентов о том, как помочь сверстникам с самоповреждающим поведением. Данные программы в основном ориентированы на учебные заведения, так как основной группой риска являются подростки и юноши.

Польская Н. А. отмечает, что разработка программы профилактики СП поведения должна быть системной, учитывать влияние и взаимодействие социальных, гендерно-возрастных, психологических факторов. Данная программа должна быть комплексной и многоуровневой, то есть сочетать различные формы при работе с разными целевыми группами: информационно-обучающую — с семьями, с педагогическим коллективом, медицинским персоналом; обучающую — с психологами, работающими с группами риска по самоповреждающему поведению; психолого-развивающую — с подростками и взрослыми из группы риска по самоповреждающему поведению; информационно-аналитическую — с административными и государственными структурами.

При разработке программы, рекомендуется учитывать: субкультуральную специфику группы (например, когда самоповреждение используется для создания групповой идентичности и коммуникации с другими членами группы); особенности школьной среды; специфику подросткового возраста (их стремление к эмансипации, независимости); траекторию формирования нежелательного поведения (для того, чтобы успеть провести программу до того, как оно сформируется).

Кроме этого важно помнить о неэффективных способах профилактики, таких как массовое распространение информации о самоповреждении (на школьных собраниях или в информационных буклетах) и использование графических материалов тревожащего и шокирующего содержания.

Автор научной работы — Чуева Елена Николаевна

https://cyberleninka.ru/article/n/samopovrezhdayuschee-povedenie-detey-i-podrostkov